Copia del documento del padre, madre o representante legal.
Copia del documento de identidad del menor.
Copia de la documentación que lo acredite como representante legal (registro civil de nacimiento o declaración judicial). Para recién nacido puede ser presentado el certificado de nacido vivo.
Consentimiento de envío de copia de historia clínica "Tercero Legitimado", diligenciado y firmado por el representante legal, en el que exprese las razones de la solicitud.

Paciente mayor de edad legalmente incapaz (persona inconsciente o con discapacidad intelectual o física que debe autorizar a un tercero). Solicitante: Familiar en primer grado de consanguinidad y/o afinidad

Copia del documento de identificación del paciente.
Copia documento de identificación del familiar/solicitante.
Copia del registro civil de nacimiento, matrimonio o declaración de unión marital de hecho (según el caso), con el fin de acreditar la relación de parentesco con el titular de la historia clínica.
Copia del certificado médico que evidencie la discapacidad física o mental del paciente para otorgar una autorización.
Consentimiento de envío de copia de historia clínica - tercero legitimado diligenciado y firmado, en el que exprese las razones de la solicitud y su compromiso de utilizar la información solo para lo referido, conservando su confidencialidad y reserva.

Paciente fallecido. Solicitante: Familiar en primer grado de consanguinidad y/o afinidad

Copia del documento de identificación del paciente.
Copia documento de identificación del familiar/solicitante.
Copia del certificado de defunción
Copia del registro civil de nacimiento (si es el hijo), o copia del registro civil de matrimonio o declaración de unidad marital de hecho (según el caso, si es la esposa o compañera permanente), con el fin de acreditar la relación de parentesco con el titular de la historia clínica.
Consentimiento de envío de copia de historia clínica - tercero legitimado diligenciado y firmado, en el que exprese las razones de la solicitud y su compromiso de utilizar la información solo para lo referido, conservando su confidencialidad y reserva.

En caso de ser una persona privada de la libertad debe adicionar a los documentos anteriormente mencionados, el sello y/o pase jurídico del centro de reclusión en el cual se encuentra, este deberá contener su huella digital

2. Descargue el consentimiento de envío de copia de historia clínica, diligéncielo, fírmelo y escanéelo.

3. Ingrese al presente formulario, llene los datos y anexe los documentos

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Su historia clínica le llegará al correo registrado en un plazo de diez días hábiles y tendrá 5 días hábiles para descargarla

En caso de no descargar su Historia Clínica en 5 días hábiles, deberá hacer una nueva solicitud

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